Hallo is daar iemand?

Dat professionals in hulpverlenende en dienstverlenende beroepen de laatste jaren steeds meer in de knel zijn gekomen is langzamerhand overduidelijk. Evelien Tonkens, hoogleraar aan de universiteit van Amsterdam, publiceerde hierover een boek getiteld: Mondige burgers, getemde professionals.

In de Volkskrant van 13 september jl. verscheen een artikel van haar hand over dit thema, waaruit ik dankbaar zal citeren, aangezien zij uitermate helder verwoordt wat ik ook al jarenlang aan de man probeer te brengen: er is te weinig aandacht en waardering voor de persoon van de professional en te veel voor richtlijnen, beheersing, controle en protocollisering. Dit is weliswaar een sterk bepalend, algemeen maatschappelijk verschijnsel, maar het kan ook zo bepalend worden, omdat de professional zelf zijn mond niet of nauwelijks opendoet! Het heeft er alle schijn van dat hij zich gewillig in dwangbuizen laat duwen, zich onbewust van het feit dat hij daar zelf misschien ook nog wat over te zeggen heeft. Wat dat betreft gedraagt hij zich net als zijn (externaliserende) cliënten, die er ook vaak geen idee van hebben dat zij zelf invloed uit kunnen oefenen op de kwaliteit van hun leven. En net als hun cliënten blijft hen dan niet veel meer over dan klagen over wat hen overkomt en wat hen wordt aangedaan. Onder professionals in instellingen heerst vaak een onverholen klaagcultuur. Zij laten alle bureaucratie en inperking van hun professionele ruimte lijdzaam over zich heenkomen, beklagen zich daarover in de wandelgangen, mopperen hooguit in een teamvergadering, maar doen als puntje bij paaltje komt hun mond niet open. Blijkbaar ontwikkelen zij geen eigen visie op de inhoud van hun vak en durven zij geen eigen positie in te nemen.

Zij lijken vervreemd te raken van hun werk en vooral van hun eigen professionele identiteit. Zij beklagen zich erover hoe zij moeten functioneren, maar vragen zich zelden af wie zij eigenlijk willen zijn in de uitvoering van hun vak. Wanneer je geen eigen visie ontwikkelt over inhoud en kwaliteit van je werk, dan kun je dit ook niet beargumenteren. Dat maakt je onzeker en afhankelijk van richtlijnen van anderen en het maakt gevoelig voor ‘wetenschappelijk bewezen’ werkwijzen. Met name psychologen dreigen te ‘verwetenschappelijken’ in hun benadering en uitvoering van hulpverlening. Ze werken in toenemende mate met vragenlijsten, testen en toetsen in een poging om zowel de input als de output van hun cliënten controleerbaar te maken. De cliënt wordt zo gereduceerd tot een gedragsmachine, de psycholoog tot een behandelmachine. De mens met zijn grote potentieel aan ervaringen, reacties en interacties verdwijnt. Dit lijkt verdacht veel op de klassieke behandeling door doctoren en specialisten in ziekenhuizen. Dat beviel de patiënt slecht. Zij voelden zich ontmenselijkt en gereduceerd tot hun ziekte. Deze ‘ontmenselijking’ speelt zich echter niet alleen af op het gebied van psychologen, maar in de hele zorg. Wij zien en behandelen problemen en diagnoses. Wij gaan steeds minder in gesprek met de mens achter die problemen en diagnoses. Maar niet alleen de cliënt verdwijnt als mens, ook de professional lijkt als mens uit zijn werk te verdwijnen.

In september 2007 verscheen, eveneens in de Volkskrant, een artikel onder de kop: Zoek de mens in de hulpverlening. Dit artikel was gebaseerd op het proefschrift van Gert Schouten, getiteld: Zorgvermijding en Zorgverlamming. Met de mens die in de hulpverlening is zoekgeraakt doelt Gert Schouten niet alleen op de cliënt, maar vooral ook op de hulpverlener zelf. Hij stelt dat zorgverlamming het gevolg is van het ontstaan van een groot en overweldigend institutioneel kader. Individuele kwaliteiten kunnen dan niet tot ontplooiing komen. Een strikte scheiding tussen het persoonlijke en het professionele bemoeilijkt het aanboren van persoonlijk talent. De persoonlijke kwaliteiten van de professional worden niet langer aangemoedigd en ontwikkeld, de persoon wordt een functionaris en de middelmaat wordt de maat. Persoonlijke kwaliteit wordt opgeofferd aan beheersbaarheid en de cliënt ontmoet niet langer een mens, maar ‘iemand in functie’. Wanneer de hoeveelheid voorschriften en protocollen toeneemt en de persoonlijke handelingsruimte afneemt kunnen professionals vervreemd raken van zichzelf en van hun creativiteit en kunnen ze vervallen in bureaucratische onverschilligheid. Ze gaan zich verschuilen achter procedures, worden cynisch over hun mogelijkheden en over die van hun cliënten en ontwikkelen afwentelingsgedrag. Moeilijke cliënten en complexe situaties worden als hete aardappels doorgegeven. Niemand wil zijn vingers branden, niemand durft verantwoordelijkheid te nemen. Zij spelen ‘kluitjesvoetbal’, waarbij iedereen met iedereen meeloopt en niemand zich nog durft te onderscheiden, laat staan zijn kop durft uit te steken.

De publiekssector wordt steeds duurder, stelt Evelien Tonkens. Niet alleen absoluut, maar ook relatief. De arbeidsproductiviteit in de marktsector groeit sneller dan in de publieke dienstverlening. Een computer maken kan in steeds minder tijd, goed lesgeven, mensen verzorgen of hen uit de problemen helpen eigenlijk niet. Met elke procent economische groei wordt de publieke sector daarom relatief duurder. Deze kostenstijging proberen we te beheersen door van onze professionals ook te vragen om efficiënter, sneller en harder te werken en we dwingen dit af door bezuinigingen. Om zeker te zijn van het effect willen we bewijzen zien van de verhoogde efficiency en productiviteit. Dus intensiveren we controle en toezicht. Het gevolg daarvan is natuurlijk een verminderde efficiency, want hierdoor raken professionals steeds meer tijd kwijt aan een overdosis bureaucratische rompslomp. Dit veroorzaakt een gevaarlijke vicieuze cirkel! De toegenomen verantwoordingsplicht, de druk van registratie en controle, de eis van productiviteit en verzakelijking hebben in de zorg een enorme versnippering en verkokering met zich meegebracht.

Daarnaast zadelen we volgens Evelien Tonkens onze professionals op met een dubbele moraal. Aan de ene kant geven we hen een normatieve taak en aan de andere kant mogen ze zich niet met onze zaken bemoeien! Wij weten heus zÈlf wel wat goed voor ons is en zij moeten vooral vraaggericht werken. Maar wanneer daarbij iets verkeerd gaat hadden zij veel duidelijker en steviger moeten optreden. Wij zetten de professional klem met deze dubbelhartigheid. Hoe je het ook wendt of keert, hij doet het nooit goed. De dappere professional die dan toch nog zichzelf volgt, stelling neemt en ingrijpt worstelt vervolgens vaak met de vraag met welk recht hij dit kan of mag doen. Welk normatief kader legitimeert zijn houding? De organisatie waarvoor hij werkt hanteert markttaal. Zij spreekt van concurrentiepositie, marktaandeel, productieverhogingen en vraagsturing. Maar deze zaken bieden geen inhoudelijk, geen normatief houvast bij de dagelijkse interventies en dagelijkse beslissingen.

Zij sluiten, zoals Agnes Kant betoogt in de Volkskrant van 9 september jl. bovendien niet aan bij de motivatie en de bezieling van de meeste professionals in de zorg. Een sterk markt- en productiegericht beleid dreigt de professional eerder te demotiveren en de bezieling uit zijn werk te halen. De professional raakt ontmoedigd. Verregaande differentiaties en specialisaties maken de chaos compleet. De zorg wordt, met de beste bedoelingen, kapot georganiseerd. Indicatiestelling is losgekoppeld van uitvoering en de uitvoering is verregaand gespecialiseerd en opgeknipt in talloze taken, functies, aandachtsgebieden en diagnoses. Enerzijds is er een enorme verrijking door toegenomen kennis en professionalisering, anderzijds krijgen veel mensen te horen dat hun probleem niet in een van de hokjes past. En past het wel, dan lopen in Één gezin vaak tientallen hulpverleners rond, allemaal met hun eigen specifieke taak en hun eigen gerichtheid op een deel van het probleem. Door gebrek aan coördinatie werken zij meestal langs elkaar heen of bevechten elkaar om hun eigen terrein veilig te stellen. Overzichtelijkheid en klantvriendelijkheid waren misschien doel, chaos en van het kastje naar de muur, zijn de praktijk van alledag. Professionals hebben in deze context bitter weinig ruimte en durven die ook niet goed te nemen. Want als er iets misgaat – en daar kun je op wachten – kan een van de vele hulpverleners opeens verantwoordelijk worden gesteld voor het geheel. Deze onoverzichtelijkheid proberen we voortdurend te beheersen door meer rapportage, meer verantwoording en meer controle te eisen. Zorg in ieder geval dat je papieren in orde zijn, zodat je geen buil kunt vallen. De kwaliteit van het werk is zo niet langer – en dat is werkelijk rampzalig – geïnd op de inhoud en uitvoering, maar op de wijze van registreren. Wanneer we goed registreren leveren we goede hulp en wanneer we keurig het protocol volgen valt ons niets te verwijten, hoe schrikbarend het resultaat van onze hulpverlening ook mag zijn. Wij dekken ons in en worden afstandelijk. Maar een professional handelt niet noodzakelijkerwijs professioneel wanneer hij het protocol volgt. Hij handelt dan voornamelijk functioneel. En wanneer we volgens Geert van der Laan, hoogleraar maatschappelijk werk in Utrecht, in de sociale sector professionaliteit verwarren met distantie, dan ontnemen wij onszelf de mogelijkheid om daadwerkelijk íon-lineí te komen met onze cliënten. Persoonlijke betrokkenheid is volgens hem voor goed opgeleide professionals geen probleem, maar vaak juist een oplossing om uit de problemen te komen. Persoonlijke betrokkenheid bouwt bruggen. Maar in plaats van ons bij problemen of escalaties te richten op verbetering van onze persoonlijke kwaliteit en de inhoud van ons werk, gaan we dit werk en de organisatie daarvan nog beter’ organiseren. Met als gevolg dat de persoon van de professional nog meer naar de achtergrond verdwijnt. Juist zijn persoonlijke kwaliteiten, zijn oog voor details, voor nuances, voor interacties, zijn persoonlijke aandacht, betrokkenheid en intuïtie laten zich moeilijk vangen in protocollen en dreigen zo uit beeld te raken. En het zijn juist deze zaken die van essentieel belang zijn in de sectoren waar met mensen wordt gewerkt. Daar zal het vak, naast een inhoudelijk aspect, altijd een persoonlijk aspect hebben. Naast de inhoud is er in de zorg ook altijd een interactie, een proces. Hulpverlening vindt altijd plaats binnen een ontmoeting tussen mensen. Het is van belang dat je hulp verleent, maar hoe je dat als persoon doet blijkt cruciaal voor een succesvolle hulpverlening. Want hoe belangrijk het ook mag zijn om zorg toe te spitsen op probleemgebieden of doelgroepen, we moeten daarbij niet vergeten dat de kwaliteit en de effectiviteit van diezelfde zorg staat of valt met de persoonlijke kwaliteiten van degene die het werk moet doen.

Een leraar kan nog zo deskundig zijn op zijn vakgebied, wanneer hij niet kan lesgeven of orde houden sorteert hij weinig effect. Een goede leraar is hij die als persoon kan inspireren, enthousiasmeren, raken en overdragen. Er komen steeds meer signalen dat het niet goed gaat moet de kwaliteit van ons onderwijs. Wij kunnen ons daarbij terecht afvragen of dit niet rechtstreeks verband houdt met het feit dat de persoon van de leraar als schakel tussen lesstof en leerling bij alle bezuinigingen en onderwijsvernieuwingen steeds meer op de achtergrond is geraakt. Precies hetzelfde geldt voor hulpverleners. Ook daar staat of valt zijn effectiviteit met zijn persoonlijke kwaliteiten als professional. Niet voor niets blijkt een van de belangrijkste factoren voor de tevredenheid van cliënten te zijn hoe zij hun hulpverlener, naast diens deskundigheid, als persoon ervaren.

Ook Geert van der Laan hield tijdens zijn voordracht op een symposium van ëde Horstí in Amersfoort in mei vorig jaar een hartstochtelijk pleidooi voor de terugkeer van de mens in het centrum van de aandacht van de zorg. En dan niet alleen de cliënt-als-mens, maar ook de hulpverlener-alsmens. Het is ronduit vreemd, zegt hij, dat men in de sector zorg en welzijn in toenemende mate net doet alsof je methodes en technieken los kunt koppelen van de persoon die ze hanteert, terwijl dit idee in de moderne bedrijfskunde niet voor niets allang is losgelaten. Daar werken ze tegenwoordig vanuit het principe dat de persoon van de werker het belangrijkste kapitaal van een bedrijf is. Geert van der Laan stelt onomwonden dat we ook in de zorg terugmoeten naar Eenn van de oudste principes van het maatschappelijke werk: ‘Het belangrijkste instrument in de hulpverlening ben je zelf’. Dit betekent dat we onze professionals moeten helpen om een helder en stevig professioneel zelfbewustzijn te ontwikkelen. Alleen al om overeind te kunnen blijven in de wereld van voortdurende veranderingen waarin we leven is het zaak om als professional stevig in onze schoenen te staan. Om ons op een constructieve en gezonde manier te kunnen verhouden tot datgene wat ons opgelegd wordt is het nodig dat we weten waar we zelf staan als professional en wat we daarbij wel en niet willen. Professionals kunnen niet functioneren zonder mening, positie, gezag en autoriteit. Zij moeten ‘iemand’ zijn en zich ook als zodanig kenbaar maken. Zij moeten zich laten kennen, zij moeten van zichzelf doen spreken. Professionals hebben niet, zoals vaak wordt beweerd, weerstand tegen verandering of weerstand tegen administratie. Zij hebben wel een mening over de inhoud van hun vak en die mening verdient aandacht en respect. Maar dan moet de professional die mening ook kenbaar maken. Het is de hoogste tijd dat hij beseft dat hij een visie moet ontwikkelen en een positie moet innemen, wil hij niet door de bureaucratie onder de voet gelopen worden. Je kunt niet goed lesgeven als je geen visie hebt op de inhoud van je vak en de wijze van overdragen. Je kunt niet goed zorg verlenen wanneer je geen idee hebt wat goede zorg is. Wanneer je blind de cliÎnt volgt in zijn vraag en in zijn oplossingen. Wanneer je blind je organisatie volgt bij alle richtlijnen, protocollen, routines en veranderingen. Tot nu toe klaagt de professional wel over de enorme regeldichtheid en de verlammende bureaucratisering van zijn werk, maar hij steekt geen spaak in het wiel, hij vraagt zich niet af wat hij zelf wil en verkondigt dit niet luidkeels!

Dat doet Evelien Tonkens gelukkig wel. Zij heeft een simpel en helder advies om de organisatorische wildgroei te beteugelen. Een advies dat mij uit het hart gegrepen is. Zij stelt dat alles in de zorg draait om de persoonlijke relatie tussen de professional en de cliënt en dat al het werk daar

aan ondergeschikt moet worden gemaakt. De ziel moet terug in de zorg en de vlam in de klas, zo zegt zij en ik hoor mezelf praten. Vervolgens schetst zij een model voor hoe die zorg er dan uit zou moeten zien en dat model is identiek aan het model waar wij vanaf de oprichting van het Kempler Instituut voor staan. Weg, zegt zij, met indicatieorganen die alleen onderzoeken wat nodig is in plaats van iemand direct te helpen. Weg, zeg ik, met al die case-managers die alleen onderzoeken wat nodig is, in plaats van iemand direct zelf te helpen. Geef professionals een zo breed mogelijke taak. Zorg ervoor dat ze een visie ontwikkelen op hun werk, dat ze als professionals duidelijk gaan staan voor hun taak, dat ze in de uitvoering daarvan als persoon zichtbaar zijn en dat ze de verantwoordelijkheid nemen voor het proces en het resultaat. Stimuleer ondernemende, zelfbewuste professionals. In veel organisaties wordt tegenwoordig gewerkt met zelfsturende teams. Maar het is in mijn ogen moeilijk om effectief opererende, zelfsturende teams te vormen, wanneer je geen zelfsturende professionals hebt. Een effectieve professional in de zorg is volgens ons een generalist die zijn werk op integrale wijze benadert door probleemoplossende en proces-gerichte interventies met elkaar te laten samengaan. Ook hulpverleningsaspecten als dienstverlening, steun en begeleiding en ‘therapeutische’ behandeling dienen geïntegreerd te worden. Zo creëren we zorg die ‘werkt’!

Ook Evelien Tonkens volgt dit uitgangspunt. Zij raadt aan om in de zorg overal het ‘huisartsenmodel’ te importeren. Dit is iets anders dan het medische model van diagnose en behandelplan. Het huisartsenmodel betekent dat het eerste en verdergaande contact met de cliënt wordt gelegd door een goed opgeleide generalist met ruime handelingsmogelijkheden en een zeer brede taak. Een generalist die vrijwel alle hulp zelf kan bieden of daar in eerste instantie in ieder geval van uitgaat. Alleen wanneer tijdelijk meer specialistische hulp noodzakelijk is verwijst hij door of schakelt hij hulptroepen in. Maar ook dan blijft hij zelf de centrale persoon in de hulpverlening. Hij is en blijft eindverantwoordelijke voor het wel en wee van zijn cliënt en is daarop altijd aanspreekbaar. Dit model lost in een klap het probleem op dat iedereen in de zorg weliswaar hard aan het werk is, maar dat niemand verantwoordelijk is.

Beperk bij dit alles de bureaucratische controle, zegt Evelien Tonkens. Gebruik protocollen en richtlijnen als hulpmiddel, als een rode draad, niet als dwangbuizen. Regel niet alles dicht en dood. Protocollen zijn in feite simpele recht-toe-recht-aan richtlijnen die iedereen in iedere situatie kan opvolgen. Maar de werkelijkheid van cliënten is zelden zo simpel recht-toe-recht-aan. Calamiteiten zijn

nooit uit te bannen en blijken door de chaos aan regelgeving en opdeling van taken juist sneller te ontstaan. Zo roepen we op wat we proberen te vermijden. En protocolliseer vooral de persoon van de hulpverlener niet weg. Wij hebben geïnspireerde, bezielde professionals nodig met een doorleefde en op persoonlijke ervaring gestoelde visie op hun vak. Laten we bovendien meer respect hebben voor de van oudsher in de zorg gebruikte ervaringskennis die gestoeld is op practice-based-evidence, naast de technische of methodische kennis die een evidence-basedpractice voorstaat. Het begrip competentie dat op het ogenblik zo populair is, is in feite een goede aanduiding voor ervaringskennis, zolang het tenminste niet gereduceerd wordt tot af te vinken concrete gedragingen. Competentie gaat, volgens Geert van der Laan, strikt genomen niet om gedrag. Het gaat om het vermogen om adequaat gedrag te vertonen in zeer wisselende situaties. Het is in feite een generiek concept en is dus van toepassing op het huisartsen model, waarbij intuïtie en ervaring een sleutelrol spelen.

Eind september 2007 presenteerde de Radboud Universiteit in Nijmegen de nieuwste bevindingen op het gebied van sociale psychologie. De centrale boodschap daarbij was dat de tijd van Freud en diens negatieve definitie van het onbewuste voorbij was. De verwerkingscapaciteit van het onbewuste brein blijkt vele malen groter dan dat van het bewuste. Het legt snel verbanden, werkt associatief, pakt beelden, emoties en ervaringen mee en is daardoor veel slimmer! Het stuurt en bepaalt ons handelen ook vele malen meer dan we ons bewust zijn. Wat dat betreft is het opvallend dat de neiging om oplossingen voor de problemen in de zorg te vinden in kwantiteit, structuur, vormgeving, organisatie en formaliseren een typisch mannelijke, rationele werkwijze is die sterk wordt aangestuurd door ons bewuste brein. Kwaliteitsgevoel, oog voor nuances, het begeleiden van processen, persoonlijke aandacht, betrokkenheid en intuïtie zijn meer vrouwelijke eigenschappen die sterk worden aangestuurd door ons onbewuste brein en daarom vaak als irrationeel, want niet controleerbaar worden afgedaan. Het lijkt er dus op dat met name het management in de zorg vermannelijkt, terwijl dit in tegenspraak is met wat wij ontdekken over juist het grote belang van het onbewuste brein voor ons handelen. De aanwezige professoren in Nijmegen raadden de professionals aan om hun intuïtie meer te ontwikkelen en in te zetten, ook al is dat dan niet evidence-based en minder waarom vragen aan hun cliënten te stellen. Wat en hoe zijn volgens hen betere vragen. Daarnaast adviseren zij de professionals met klem om hun cliënten persoonlijker tegemoet te treden en vooral te voorzien van een eerlijke feedback.

Dit alles onderbouwt natuurlijk op prettige wijze dat waar wij ons vanuit het Kempler Instituut al zo’n dertig jaar sterk voor maken: een duidelijke plek voor de persoon van de professional, aandacht en respect voor onze eigen ervaringen en onze eigen intuïtie, het stellen van heldere, concrete vragen en een betrokken, directe, open en eerlijke beroepshouding. De narigheid is echter nog steeds dat de meeste professionals zo niet worden opgeleid. Wij leren hen formeel en strategisch te zijn. Wat we hen onvoldoende meegeven is een persoonlijke basishouding die hen helpt van hun persoonlijke ervaringen een krachtig fundament te maken onder die methodes en technieken. Zolang de professional als persoon zelf buiten beeld blijft is hij ook niet in staat zijn persoonlijke kracht in te zetten. Hij komt echter in zijn werk vaak in heel lastige situaties terecht of voor moeilijke dilemma’s te staan. Het soort situaties waarop methodes of technieken, protocollen en richtlijnen lang niet altijd een antwoord hebben. Om daar goed uit te komen kan de professional het beste terugvallen op wat hij zelf aan ervaring, wijsheid en vaardigheden in zijn rugzak heeft zitten. Hij moet zichzelf dan als persoon kunnen en durven inzetten. Probleem daarbij is dat de meeste professionals niet op zichzelf durven vertrouwen omdat ze dat niet geleerd hebben. Zij hebben niet geleerd persoonlijk te zijn en hun persoonlijke kracht professioneel in te zetten.

Altrecht, een grote Utrechtse instelling voor geestelijke gezondheidszorg zet ex-patiënten en ex-cliënten als ervaringsdeskundige in in de hulpverlening. Deze ‘nieuwkomers’ weten als geen ander dat een persoonlijke en betrokken houding van hulpverleners vaak het verschil maakt tussen een falende of een succesvolle hulpverlening. ‘Ze brengen’, aldus bestuursvoorzitter Roxanne Vernimmen, ‘hun persoonlijke ervaring in, terwijl veel hulpverleners bang worden als het persoonlijk wordt’. Angst is meestal een slechte raadgever. Ze leidt ons meestal in de verkeerde richting. Ze zorgt ervoor dat we keuzes maken, die weliswaar opleveren dat we minder met onze angsten geconfronteerd worden, maar die er ook voor zorgen dat we nooit met de situaties die deze angst oproepen leren omgaan. En onderzoek heeft juist aangetoond dat hoe meer vaardigheden hulpverleners in persoonlijke situaties ontwikkelen, hoe lager hun angst is om problematisch gedrag van cliënten tegemoet te treden en hoe beter zij in staat zijn te reageren op een manier die bevorderlijk is voor de cliënt.

Wanneer professionals zich niet durven uitspreken, zich niet durven positioneren, dan verliezen ze hun invloed. Invloed heb je alleen wanneer je persoonlijk gezag hebt. En persoonlijk gezag hebben betekent dat je weet wat je wel wilt

en wat je niet wilt en dat je daar duidelijk over bent. Hebben professionals dit persoonlijke gezag niet, dan verliezen zij hun invloed op hun cliënten, op de kwaliteit van hun werk en op hun vak zelf. Zij worden onmondige kinderen. Maar een volwassen hulpverlening heeft volwassen professionals nodig die zichzelf als gesprekspartner serieus nemen. Die durven zeggen: “U vraagt? Wij ook!” Een volwassen hulpverlening is niet vraaggestuurd, maar dialooggestuurd. Mondige cliënten hebben recht op mondige professionals. Op professionals die als persoon duidelijk aanwezig zijn, die hun kop uit durven steken en hun mond open durven doen. Die ervoor zorgen dat hun cliënten niet in het duister rondtasten, maar iemand ontmoeten die hen daadwerkelijk verder helpt. Een professional die iemand is!

ROEL EN SONJA BOUWKAMP

Share This